2023年11月28日，FDA首次证实CAR-T疗法存在继发性肿瘤风险并宣布正式调查其致瘤风险。2024年1月19日，FDA再次向所有商业化CAR-T疗法产品发布了安全标签变更通知和风险警告，旨在进一步关注在部分上市CAR-T疗法患者中发生的继发性肿瘤风险。通知要求所有已上市的CAR-T产品制造商应在各自安全标签上添加全类别黑框警告，提醒患者和处方医师T细胞恶性肿瘤的潜在风险。本次调查和继发性肿瘤风险警告的产品包括Kymriah (Norvartis), Breyanzi (Juno Therapeutics), Yescarta (Kite Pharma), Tecartus (Kite Pharma), Abecma (Bristol Myers Squibb)和Carvykti (Janssen Biotech/Legend Biotech)。FDA认为，尽管这些CAR-T产品对肿瘤患者具有明显更好的受益风险比，但仍应对其可能造成的严重不良事件（住院和死亡事件）进行更详尽的调查。既往要求CAR-T产品应进行15年的长期随访，而现在FDA认为应对所有接受CAR-T治疗的患者进行终身随访。
目前关于CAR-T产品继发性肿瘤事件的报道十分有限，援引FDA在公告中提及正在对20例CAR-T相关的T细胞恶性肿瘤事件展开调查。以下我们汇总了已经明确报道的CAR-T治疗继发性肿瘤事件。
2023年美国血液病年会（American Society for Hematology，ASH）会议，研究团队报道了一例接受Carvykti治疗后发生CAR+T细胞淋巴瘤的详细研究。通过对该例患者生物样本的多组学分析和整合位点分析，研究团队发现该例患者中出现CAR-T细胞单克隆扩增特征，其中含有TET2基因的功能性缺失突变；而该突变在患者自身来源的T细胞中已经占到0.27%，提示该患者的肿瘤发生可能是炎症因子风暴刺激TET2突变CAR-T细胞发生克隆性增殖。但本研究无法排除CAR整合到PBX2的3‘非翻译区所导致的T细胞恶性肿瘤的可能性。本研究成果已于2024年1月8日发表于Nature Communication（IF=16.6，详情见链接），其中对CAR-T细胞整合位点的检测和分析工作均由上海唯可生物协助完成。
2023年ASH会议上，研究团队还报道了一起CD19/CD20双靶点CAR-T细胞治疗后继发恶性肿瘤的研究。在本研究中，2名患者在接受CAR-T治疗回输后的第2和10个月分别发生了急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML），另一名患者则在回输后第8个月发生EB病毒阳性的T细胞淋巴癌。但qPCR和CAR基因检测结果证实，以上三名患者肿瘤细胞中CAR基因为阴性，作者认为三名患者的恶性肿瘤事件与CAR-T产品无关。
体内 T 细胞的平衡在 T 细胞受体水平上受克隆竞争的控制，T 细胞对基因毒性具有相对的抵抗力。在基因组受到编辑的情况下，如逆转录病毒激活 JAK 激酶，以及使用转座子系统进行 CAR 基因递送的高插入拷贝数都可能诱发 T 细胞淋巴瘤。国际血液与骨髓移植研究中心（the Center for International Blood and Marrow Transplant Reseasrch, CIBMTR）已获得 11,345 例接受商业 CAR-T 细胞治疗的患者授权和随访信息，目的是检测继发性或后续恶性肿瘤。患者随访时间的中位数为 13 个月（0-69月）；据报道，在接受过商业 CAR-T 细胞治疗的患者中，有 485 名患者出现了 565 例继发性恶性肿瘤事件；在授权后研究的 357 名患者中，发现了 420 例继发性恶性肿瘤事件。截至 2023 年 12 月 14 日，在这些病例中，有三例报告了 T 细胞恶性肿瘤：1 例 T 细胞大颗粒细胞白血病、1 例无性 T 细胞淋巴瘤和1例外周T细胞淋巴瘤；根据常规临床免疫分型，这些病例均未显示肿瘤细胞中 CD19 的异常表达。
从 CAR-T 细胞输注到首次出现继发性肿瘤的中位时间为9个月。常见的癌症类型是非黑素瘤皮肤癌（基底细胞癌和鳞癌）和与治疗相关的骨髓增生异常或急性髓细胞白血病。同样，在一项回顾性队列研究中，420 名患有 B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的儿童和年轻成人在 2012 年至 2019 年期间接受了 CD19 CAR-T 细胞治疗，研究者发现 420 名患者中有 7 人（1.7%）患有继发性恶性肿瘤。诊断结果包括胆管癌、滑膜肉瘤、恶性黑色素瘤、甲状腺乳头状癌和三种骨髓性肿瘤。初次确诊B-ALL后诊断出继发性恶性肿瘤的中位时间为8.2年，CD19 CAR-T细胞输注后为3.2年。
在FDA不良事件报告系统（FAERS）数据库的 8,000 个病例中，一共报告了 20 例 T 细胞恶性肿瘤。据估计，迄今已有 34400 名患者接受了商业化 CAR-T 细胞治疗，因此观察到的 T 细胞恶性肿瘤发生率远低于其他一些治疗方法。在CAR-T细胞疗法获批之前，研究人员查询了美国国立癌症研究所（NCI）的监测、流行病学和结果计划（SEERS）数据库，发现首次患B细胞淋巴瘤（六种获批的CAR-T细胞疗法中四种的适应症诊断）的患者，其标准发病率比对照组高出4.7倍。在某些亚型（如弥漫大 B 细胞淋巴瘤和血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤）中，双向风险明显增加。
CAR-T产品安全性随访评价
最根本的问题是：
CAR-T疗法与这些罕见的T细胞恶性病例之间是否存在因果关系？
在向FDA报告的病例中，T细胞淋巴瘤的许多情况尚不清楚，包括重要的患者特征，如年龄、既往治疗（包括既往自体或异体干细胞移植）、免疫状态和其他临床特征，以及从CAR-T输注到发生T细胞淋巴瘤的时间。患者在免疫抑制、既往治疗、调理化疗和既往克隆性造血证据方面的临床状况也不得而知。与产品有关的载体拷贝数、整合位点分析以及 T 细胞淋巴瘤中 CAR 转基因的检测都是分析的关键信息。这些数据对于确定 CAR-T 细胞可能存在的生物学或因果关系至关重要，但由于 CAR 表达或整合的测量结果不能作为临床诊断测定在市场上销售，因此很难获得。虽然 CAR-T 产品获批时要求进行 15 年的监测，但可能有数量不明的患者没有按照建议进行随访，因此可能存在未被发现或未知的早期预警信号。授权后安全性研究的框架要求患者签署知情同意书，同意参与后续研究。报告责任由 CAR-T 治疗中心承担；然而，FAERS 和 CIBMTR 的报告都是自愿的，这意味着既没有可靠的分子，也没有分母可供评估。据估计，全球已有超过 34,400 名患者接受了经 FDA 批准的商业 CAR-T 细胞治疗，然而，尽管 FDA 要求强制随访 15 年，FDA FAERS 数据库却只收录了不到 8,000 名患者的治疗结果。有多少病例既未向 FDA 报告、也未向 CIBMTR 报告、向其中之一报告、或同时向两者报告？CAR-T治疗患者需要进行更加严格的随访，才能获得更加全面可靠的数据评估其T细胞肿瘤风险。
2024年，美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）、欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）以及国际细胞和基因治疗学会（ISCT）的现任和前任主席，国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）的高级科学主任、 在帕克癌症免疫疗法研究所（PICI）首席科学官等在Nature Medicine发表评论文章，一致认为在绝大多数情况下，CAR-T疗法的益处仍然大于潜在风险。在我们等待美国食品及药物管理局调查结果的同时，拥有细胞疗法专业知识的中心应继续向患者提供商用 CAR-T 产品，如果这是最佳选择的话（基于最新的、经过证实的安全性信息）。所有实施 CAR-T 细胞疗法的人都应支持 FDA 的长期跟踪建议，参与授权后的安全性研究，并及时报告随后出现的恶性肿瘤。因为 FDA 的公告指出，接受这些产品治疗的患者和临床试验参与者现在应终生接受新恶性肿瘤的监测，并根据最新和已确认的安全性信息领导、开发和开展该领域的研究。
在生命科学的探索之旅中，科学家们一直在寻找打开生命奥秘的钥匙。近年来，随着生物技术的飞速发展，整合位点的研究逐渐成为这个领域的热点。整合位点，简单来说，就是外源基因被导入宿主细胞时，其插入宿主基因组的特定位置。
整合位点的研究对于理解基因编辑技术、遗传性疾病的疗愈、农业生物技术的改进等领域都具有重要意义。通过了解整合位点的选择和影响因素，科学家们可以更准确地操控基因，实现对生命的深度干预。
在基因编辑领域，整合位点的选择直接影响到基因编辑的效率和安全性。传统的基因编辑技术往往存在随机插入的问题，这不仅可能导致基因编辑的失败，还可能引入不必要的突变，增加疾病的风险。而通过深入研究整合位点，科学家们可以选择更加安全、高效的插入位置，提高基因编辑的成功率和安全性。
在遗传性疾病的疗愈方面，整合位点的研究同样具有重要意义。通过准确地将疗愈基因插入到宿主细胞的特定位置，科学家们可以实现对遗传性疾病的有效疗愈。例如，对于一些由于基因突变导致的遗传性疾病，科学家们可以通过基因编辑技术将正常的基因插入到患者的细胞中，从而恢复细胞的正常功能。
在农业生物技术领域，整合位点的研究同样发挥着重要作用。通过选择适当的整合位点，科学家们可以将有益基因导入到农作物中，改善作物的品质、提高产量、增强抗逆性等。这不仅可以满足人类对食物的需求，还可以促进农业可持续发展。
尽管整合位点的研究取得了明显进展，但仍然存在许多挑战和问题。例如，如何确保整合位点的安全性和稳定性、如何避免基因编辑过程中的脱靶效应等。因此，未来的研究需要更加深入地了解整合位点的选择和影响因素，不断探索新的基因编辑技术和方法。
总之，整合位点是生命科学领域的重要研究方向之一。通过深入研究整合位点，我们可以更好地理解生命的奥秘，为遗传性疾病的疗愈、农业生物技术的改进等领域提供新的思路和方法。随着生物技术的不断发展，相信整合位点的研究将会取得更加丰硕的成果。
